摘要
随着腹腔镜下胆囊切除术在各级医疗机构的广泛开展，手术并发症也随之增多，其中，胆管损伤的发生率在复杂性腹腔镜下胆囊切除手术中居高不下。究其原因为外科医师不能精准地识别变异的胆道和胆囊管与胆总管的关系，从而误伤胆管，给患者造成了住院时间长、医疗费用增加、患者远期生活质量下降等问题。术中胆道造影作为一种时时可视化的胆道呈现方法，可有效降低医源性胆管损伤的发生率，然而，多数外科医师对于胆囊切除术中胆道造影技术并没有充分认识。本文就笔者团队术中胆道造影的临床经验结合近几年胆道造影在腹腔镜下胆囊切除术中的应用研究进行综述，旨在加深外科医师对术中胆道造影的认识，从而能将其更好地应用到临床之中，为患者造福。
目前，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病的标准术式，近年来随着该项技术的广泛开展，其手术并发症的发生率也随之上升，如结石残留、胆囊管残端过长、胆管损伤等，其中胆管损伤是最严重的并发症，直接影响患者的生活质量和总生存时间[1,2]。为了减少LC术中发生胆管损伤的风险，外科医师寻求诸多方法来降低术中胆管损伤的发生率[3]。术中胆道造影(Intraoperativecholangiography,IOC)作为避免各种原因引起的医源性胆管损伤的有效技术，在术中胆管损伤的预防方面已被广泛推荐并应用[4,5]。为了能够更加充分了解IOC，本文将从IOC的起源、应用方法、适应证、注意事项及近些年来IOC研究进展等几个方面进行详细介绍。
1术中胆道造影的概述
IOC于1931年由Mirizzi等首次提出，但在胆囊切除术中的应用直到1993年才正式被Pellegrini等所提出[6]。起初IOC在胆囊切除术中的应用，目的是为了防止胆源性胰腺炎的患者行胆囊切除时术中胆总管结石残留的发生。Buddingh等[7]在后续的研究中也得出，常规IOC组比选择性IOC检测组在胆总管结石的检测率上显示出明显的优势(4.8%比1.0%，P＝0.001)。胆囊切除术中行IOC不仅能够明确术中胆总管有无结石残留，还有助于及早发现胆总管损伤及胆道变异的情况[8]。我国学者在面对慢性萎缩性胆囊炎行LC时，通过比较术中是否静脉注射吲哚菁绿设立IOC组与非IOC组，结果发现IOC组较非IOC组更易辨清其解剖结构而避免损伤胆道，提高了手术安全性及可行性。因此，术中使用IOC可避免不必要的胆总管探查[10]。大部分胆道外科医师也认为，IOC在外科实践中占有一席之地，在检测肝外胆总管结石和诊断胆管损伤方面的作用尤为显著。
2术中胆道造影的方法
2.1术中胆道X线造影
LC术中常规的胆道X线造影方法是使用胆道造影钳将胆道造影管(硅胶管或适当口径的输尿管)插入胆囊管内2.0~3.0cm，钳夹夹闭胆囊管，用0.9%氯化钠溶液将导管内空气排净并确认无漏液，回抽见胆汁后缓慢推注造影剂(如复方泛影葡胺、碘海醇造影)，一般剂量为20~40mL，当造影剂推入2/3以上时，用床旁X线机或C臂机摄片。在摄片的过程中尽量从不同角度及体位连续动态观察造影剂在肝内外胆管、胆总管及进入十二指肠的情况，造影结束后尽可能地抽尽残余的造影剂。虽然术中胆道X线显影有能够避免LC术中胆管结石残留、避免不必要的胆道探查和能够发现胆管变异等优势，但该技术在实际应用中还存在一些弊端，如该操作为有创操作，需要专有设备，有辐射的风险，注射造影剂时压力控制不好容易导致胆道逆行感染的风险等，这些都亟需胆道外科医师来解决。
2.2术中荧光胆道成像技术
近年来，随着腹腔镜微创技术的广泛开展与普及，加之大家安全意识的提升，腹腔镜手术中常规放射性IOC的弊端更为凸显，如术中耗时多、使患者及医务人员暴露于辐射之中，并且通常需要大型荧光检查机和额外的人力资源等[11,12,13]。因此，一些医务人员设想使用电视成像来避免该问题，并且该想法在1968年首先由Whitaker等[14]在术中使用电视荧光透视和移动影像增强器进行胆道造影来实现，但后来由于设备及理念等种种原因导致该技术一直停滞不前。随着术中荧光技术的开展，直到2009年Ishizawa等[15]才将术中荧光IOC技术应用到胆囊切除术中，他们首先将吲哚菁绿在行胆囊切除术的前1h静脉注射到患者体内，术中用腹腔镜的荧光成像系统对胆管进行显影。
虽然术中应用荧光IOC技术能够显现出患者的胆囊管及胆囊三角的关系，事实也证明在LC中应用该方法是安全有效的，且能够避免传统术中胆道造影的不足，但它的应用也带来了一些新的问题，如：(1)注射吲哚菁绿的时间与荧光显示峰值的一致性，吲哚菁绿注射的理想时间成了问题；(2)肝脏的背景荧光会干扰肝外的最佳观察。为了解决上述问题，国内外众多学者也纷纷报道了自己的研究[16]，Ishizawa等[17]报道了LC荧光胆道显影的吲哚菁绿给药时间及剂量与患者体重指数相关的研究，结果显示体重指数为18.1~32.9kg/m2的患者，在术前30min注射2.5mg吲哚菁绿后有96%的患者在分离胆囊三角前已显示出胆囊管与肝总管的汇合情况；Hong等[18]报道了荧光显示肝门部胆管的给药时间及剂量的研究，结果显示在暴露肝门前30~60min注射吲哚菁绿剂量0.05mg/kg可以清晰地显示肝门部胆道的结构。
虽然上述两位学者都根据患者的体重指数来计算静脉注射吲哚菁绿的给药剂量及时间，但未考虑到患者自身肝脏代谢的情况，胆道的荧光显影需要等吲哚菁绿自肝脏排泄至胆管后方能显现，每个人的肝脏代谢情况各不相同，所以胆道显影的时间还是尚难精准把控。为了解决胆道显影的时间问题，Graves等[19]描述了一种直接将吲哚菁绿注入胆囊的技术，这就为LC中相关胆道系统提供了即时照射的图像，后来随着该技术的不断发展，又逐渐出现了胆囊管注射技术，该技术可以最小化胆管损伤并优化IOC的可视化，而且不影响手术效果。
3术中胆道造影的适应证
IOC在胆囊切除术中存在一定的应用价值，但对于IOC是选择性使用还是常规应用仍存在较多争议[20,21]。根据2021年发表的最新Meta分析，常规IOC应用与选择性IOC应用相比较分析，结果显示IOC对术中胆管损伤有保护作用，也是一种具有成本效益的干预措施[3,9]。还有一部分学者认为IOC术中耗时较多，且术中存在注射造影剂插管的插入可能导致胆管损伤的风险，建议有选择性使用[22,23,24,25,26]。笔者认为IOC作为一种有创操作，在复杂的急性胆囊炎手术中，尤其难以辨认胆囊Colot三角时，其具有快速、安全地识别胆管解剖结构和是否存在胆管结石的等优点，但它也存在有创操作的弊端，有可能带来副损伤，如上文所述的胆管损伤等。
对于IOC的应用应该像其他操作一样有它相应的适应证，笔者将其归纳为临床、影像及术中解剖等三方面的适应证：(1)临床适应证包括黄疸或黄疸病史、肝功能异常升高、急性胰腺炎或胰腺炎病史；(2)影像适应证包括检测到胆总管中有结石、小的胆囊结石或泥沙样结石、胆囊管扩张3mm、胆总管扩张8mm；(3)术中解剖适应证包括难以解剖出胆总管、对胆总管情况不确定、胆囊管较短、怀疑胆管损伤等。参考以上指征就可以避免因为IOC过度应用造成不必要的胆管损伤和医疗资源浪费等问题，也可以避免因为疏于IOC的应用导致胆管结石残留或胆管损伤遗漏等问题的出现。
4术中胆道造影的评价标准及相应注意事项
IOC的临床价值已不言而喻，但术中造影的质量对于明确识别肝外胆管解剖结构的正常与否、是否存在胆管结石、胆道肿瘤以及任何情况的胆道损伤或胆漏的识别至关重要。何为高质量的胆道造影片，它应具备哪些特点，这是值得我们讨论的问题。笔者认为每一张高质量的胆道造影图像应具备以下几个标志：(1)能够充分显示胆囊管的长度、胆囊管与肝总管的交界角；(2)对比剂能够自由流入十二指肠；(3)肝外胆管及胆总管被充盈；(4)主要的肝内胆管如左胆管、右前和右后胆管分别显影。对于荧光胆道显影的质量问题，应根据术者需要显影的部位及各个患者的自身情况，合理地、个体化地给予注射吲哚菁绿[27,28]，从而达到辅助术者实施精准胆道手术的效果。
对于一张高质量的胆道造影片，术中我们应该注意哪些事项呢？笔者将从胆囊管的解剖、造影管的置入及造影剂的注入等三方面建议如下：(1)在胆囊管的解剖方面，首先，在胆囊切除前分离出胆囊管后，紧贴胆囊壶腹部夹1枚夹子，然后行造影，可更容易地显示胆囊管及胆总管的关系；其次，对于胆囊坏疽、牵拉困难或胆囊壁薄张力大，牵拉胆囊时容易抓破者，建议先切除胆囊，但要求残留胆囊颈管不要过短，以1.0~1.2cm为宜，这样的操作要求术者及一助动作娴熟，配合默契，否则残端胆囊管与胆总管关系不容易被精准暴露，易误伤胆总管；再次，时刻注意造影结束后将近心端胆囊管靠近胆总管夹闭，然后将过长远心端胆囊颈管剪除。(2)在造影管的置入方面，造影管置入胆总管不可过深，避免造影时，因置管太深致使胆道显影不全而影响判断。(3)在造影剂的注入方面，注入造影剂前摇床置头低脚高位，充分排出导管及注射器内的气体，以免将气泡误认为结石，注入造影剂后，采取平卧位造影，肝内、外胆管显示更清晰，造影过后需将残留造影剂抽出，同时注射造影剂时一定注意避免造影剂的外渗，以免影响胆道成像的效果。
5小结
总之，LC术中胆道变异并不少见，术中IOC作为一种快速、安全、可靠的胆管识别技术，不仅能够有效防止术中胆管损伤，提高LC手术的成功率，而且通过术中胆道造影，还有助于确认有无胆道结石残留或胆道占位等情况，从而避免一部分不必要的胆道探查，减少胆道损伤的机会，缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担，临床上值得推广[29,30,31,32]。近些年来，虽然术中腹腔镜超声在鉴别胆道解剖和胆道结石方面取得了很大的成功，但其学习曲线要比IOC长得多，笔者坚信IOC的应用前景广阔，并且在这一领域将来可能实现三维的IOC甚至术中磁共振胰胆管显影来描绘术中胆道情况。
参考文献
[1]
PesceA,PiccoloG,LecchiF,:Anup-to-dateoverviewtwelveyearsafterthefirstclinicalapplication[J].WorldJGastroenterol,2021,27(36):5989-6003.DOI:10.3748/
[2]
VidrioDuarteR,MartínezMartínezARSr,OrtegaLeónLH,′striangleonlaparoscopiccholecystectomy:Afeasibleapproachtoachieveacriticalviewofsafety[J].Cureus,2020,12(7)::10.7759/
[3]
白庆阳，封凯，黄燕东，等．"V"字形解剖入路在腹腔镜复杂胆囊切除术中的临床应用价值研究[J].国际外科学杂志，2021,48(10):671-675.DOI:10.3760/
[4]
RystedtJML,WissJ,AdolfssonJ,ystectomy:Systematicreview,meta-analysisandhealtheconomicmodelanalysisofiatrogenicbileductinjury[J].BJSOpen,2021,5(2)::10.1093/bjsopen/zraa032.
[5]
PavelMC,BoiraMA,BashirY,raoperativecholangiographytoimprovesafetyinlaparoscopiccholecystectomyforgallstonedisease—Asystematicreviewprotocol[J].SystRev,2022,11(1):36.DOI:10.1186/s17-6.
[6]
:Past,present,andfuture[J].Surgosc,2006,20(2Suppl2)::10.1007/s0-0.
[7]
BuddinghKT,WeersmaRK,SavenijeRAJ,entofcommonbileductstonesafterimplementationofroutineintraoperativecholangiography[J].JAmCollSurg,2011,213(2):267-274.DOI:10.1016/
[8]
KovácsN,NémethD,FöldiM,tineintraoperativecholangiographyduringcholecystectomy:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].Surgosc,2022,36(10):7126-7139.DOI:10.1007/s07-x.
[9]
符庆胜，金雷，李涛，等.术中静脉注射吲哚菁绿在慢性萎缩性胆囊炎腔镜手术中的应用[J].国际外科学杂志，2022,49(1):5-10,:10.3760/
[10]
DonnellanE,CoulterJ,MathewC,;Timetorevisitourapproachtocholecystectomy？[J].SurgOpenSci,2020,3:8-15.DOI:10.1016/
[11]
AltieriMS,YangJ,ObeidN,echolangiogramandcommonbileductexplorationover14years:AnanalysisofoutcomesinNewYorkState[J].Surgosc,2018,32(2):667-674.DOI:10.1007/s0-2.
[12]
DingGQ,CaiW,cystectomyforcholelithiasis?[J].WorldJGastroenterol,2015,21(7):2147-2151.DOI:10.3748/
[13]
ShibataH,AokiT,KoizumiT,eenforcholangiographyduringcholecystectomyandhepatectomy[J].ClinExpGastroenterol,2021,14:145-154.DOI:10.2147/
[14]
WhitakerPH,ParkinsonEG,[J].ClinRadiol,1968,19(4):368-378.DOI:10.1016/s0009-9260(68)80076-5.
[15]
IshizawaT,TamuraS,MasudaK,:Abiliaryroadmapforsafesurgery[J].JAmCollSurg,2009,208(1)::10.1016/
[16]
李昂，汤睿，张新静，等.胆道成像技术的发展现状[J].中华外科杂志，2019,57(3):227-230.DOI:10.3760/
[17]
IshizawaT,BandaiY,IjichiM,oscopiccholecystectomy[J].BrJSurg,2010,97(9):1369-1377.DOI:10.1002/
[18]
HongSK,LeeKW,KimHS,redfluorescencecholangiographyduringlaparoscopicdonorhepatectomy[J].LiverTranspl,2017,23(6):847-852.DOI:10.1002/
[19]
GravesC,ElyS,IdowuO,graphyduringlaparoscopiccholecystectomy[J].JLaparooscAdvSurgTechA,2017,27(10):1069-1073.DOI:10.1089/
[20]
QuaresimaS,BallaA,PalmieriL,ersusintraoperativecholangiographyduringlaparoscopiccholecystectomy:Acase-matchedcomparison[J].Surgosc,2020,34(5):1959-1967.DOI:10.1007/s00-0.
[21]
BruntLM,DezielD,TelemD,rtconsensusconferenceonpreventionofbileductinjuryduringcholecystectomy[J].AnnSurg,2020,272(1):3-23.DOI:10.1007/s08-7.
[22]
LaiHY,TsaiKY,ectomy:Applicationofthe2016WSESguidelinesforpredictingcholedocholithiasis[J].Surgosc,2022,36(1):461-467.DOI:10.1007/s05-4.
[23]
HopeW,FanelliR,WalshD,:Intraoperativecholangiography[J].Surgosc,2017,31(5):2007-2016.DOI:10.1007/s0-0.
[24]
ZhaoY,TaoH,LiuY,olangiographyinthediagnosisofbiliarycalculi[J].FrontSurg,2022,9:880266.DOI:10.3389/
[25]
郑恩栋，黄孝王，宋靖.选择性经胆囊管造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用[J].浙江创伤外科，2020,25(2):328-329.
[26]
DiliA,ngiographyduringlaparoscopiccholecystectomy[J].WorldJGastroenterol,2017,23(29):5438-5450.DOI:10.3748/
[27]
IranmaneshP,ToblerO,DeSousaS,,benefitandriskofsystematicintraoperativecholangiograminpatientsundergoingemergencycholecystectomy[J].PLoSOne,2018,13(6)::10.1371/
[28]
TsutsuiN,YoshidaM,NakagawaH,orescentcholangiographyduringlaparoscopiccholecystectomyusingthePINPOINT®oscopicFluorescenceImagingSystem[J].AsianJoscSurg,2018,11(3):199-205.DOI:10.1111/
[29]
[M]//:Springer,2020:21-35.
[30]
ZangJ,YuanY,ZhangC,iography:Roleofpreoperativemagneticresonancecholangiopancreatography-aretrospectivecohortstudy[J].BMCSurg,2016,16(1):45-51.DOI:10.1186/s1-9.
[31]
FisherAT,BessoffKE,KhanRI,[J].SurgOpenSci,2022,10:116-134.DOI:10.1016/
[32]
MichaelBruntL,DezielDJ,TelemDA,e-artconsensusconferenceonpreventionofbileductinjuryduringcholecystectomy[J].AnnSurg,2020,34(7):2827-2855.DOI:10.1007/s08-7.
平台合作联系方式
电话：
邮箱：cmasurgery@163.com
普外空间订阅号
普外空间CLUB服务号
普外空间小助手
