在临床实践中，许多心脏病患者会受到甲状腺疾病的影响，但在评估和治疗高胆固醇血症、高血压、心衰和心律失常时，通常不考虑这种相关性。资料显示，心衰可导致血清甲状腺激素水平降低（低T3综合征），从而进一步损伤心脏功能。那么，甲状腺功能异常对心衰有哪些影响？该如何进行治疗？本文对此进行了汇总。
要点：
➤在慢性心衰、心梗后、心脏手术后及急慢性疾病患者中，甲状腺激素的代谢发生了改变。
➤甲状腺激素（TH）代谢改变导致的三碘甲状腺原氨酸（T3）水平低具有与典型甲状腺功能减退相似的不良结局，提示低T3综合征或非甲状腺疾病。这种低T3综合征是急/慢性心脏病患者死亡的强效独立预测因子。
➤T3可调节心肌细胞中的许多重要基因。在罹患心脏病的患者中，低T3状态可改变基因表达，这类似于甲状腺功能减退症。
➤在心衰患者中，血清T3水平的降低与心脏病的严重程度（NYHA分级）成正比。
➤当血清T3水平较低时，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B（apoB）水平升高。这种水平的增加与血清促甲状腺激素（TSH）的增加成正比。
甲状腺疾病
甲状腺疾病状态通常是由自身免疫系统的遗传易感性引起的，从而导致Graves病或桥本病。
甲状腺功能减退症（简称“甲减”）是最常见的甲状腺功能紊乱，且患病率随年龄的增长而增加。
与之相比，甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）的发病率明显较低，其在育龄妇女中的发病率较高。甲状腺功能障碍在女性中的患病率是男性的5-7倍。
甲状腺激素代谢
甲状腺可分泌两种激素：甲状腺素（T4）和T3。目前，可通过高度敏感和特异的检测方法来检测甲亢和甲减。通常的检测包括TSH、T4（总T4和游离T4）及T3的血清检测。
大多数协会建议，通过检测TSH水平，来发现甲状腺功能障碍。对非住院患者进行一次TSH检测，便足以诊断TSH低水平（0.01UIU/L），显示垂体抑制，表明甲状腺功能亢进，TSH＞10UIU/L表明原发性甲状腺功能衰竭。测量T3和T4有助于巩固诊断。然而，在疾病程度较轻（亚临床状态）的情况下，T4水平可能正常。
此外，心悸的年轻女性、急性房颤发作的中年男性、新发高胆固醇血症和肌病的老年男性同样可受益于TSH检测。
T3对心肌细胞的影响
1.T3对细胞的作用
心脏对血清T3水平的变化较为敏感。动物模型显示，T3介导的心脏基因表达可随血清T3水平的下降而快速变化。由于心脏组织不能明显地将T4转化为T3，因此心脏依赖于可用的血清T3。
单羧酸转运蛋白8（MCT8）和单羧酸转运蛋白10（MCT10）对TH有较高的亲和力，是心肌细胞TH的主要转运蛋白。尽管实验室数据表明，MCT8和MCT10可促进T4和T3的摄取和排出，但研究数据表明T4并未转运至心脏。此外，MCT10对T3的亲和力大于T4，且比MCT8有更强大的T3转运能力。
TH的基因组效应是由位于细胞内的TH核受体（TRs）介导的，如TR-α和TR-β亚型。在心肌细胞中，T3与细胞核内的TH受体结合，而TH受体又与靶基因调控区域内的TH反应元件（TRE）结合，调控转录。在T3存在时，TRs激活正调控基因的表达，T3不存在时则抑制其表达。
此外，TH对心肌细胞和全身血管系统还有核外非基因组效应，如T3介导的钠、钾和钙离子通道的变化。总体而言，T3的非基因组和基因组效应可调节心脏功能和心血管血流动力学。
2.T3调控的心脏基因
T3是心脏基因表达的重要调控因子，T3介导的心衰基因改变与显性甲状腺功能减退的基因表达改变几乎相同。
包括编码收缩蛋白、α-肌球蛋白重链（α-MHC）和β-肌球蛋白重链（β-MHC）、钠钙交换剂（NCX1）、肌浆网钙-ATP酶（SERCA2）、内质网膜鳞脂蛋白（phospholamban）等的基因。这些基因表达改变的净效应是改变心肌收缩力、钙循环和舒张功能。
其中，α-MHC和β-MHC分别被T3正调控和负调控。SERCA2受T3正调控，内质网膜鳞脂蛋白受T3负调控，影响钙离子流入、流出。TH也可通过正向调节β1肾上腺素能受体的基因表达对心脏有直接的肌力作用。MCT8和MCT10也受到T3的负调节。
内质网膜鳞脂蛋白和SERCA2在心脏舒张过程中发挥了关键作用。这些蛋白相对含量的变化以及内质网膜鳞脂蛋白的磷酸化状态或为在心衰合并甲状腺疾病患者中舒张功能改变的潜在原因，如图1。
图1T3对心肌细胞的作用机制
T3对心血管血流动力学的影响
TH可直接作用于心脏和血管系统，并间接影响心血管血流动力学。TH可导致收缩力增强，血管阻力下降，TH缺乏可导致收缩力下降，血管阻力增加。这是由于T3对组织产热、全身血管阻力和心脏变时性及变力性的直接影响，从而导致的血容量和心输出量的变化，如图2所示。
图2TH对心血管动力学的影响
甲亢患者的心脏收缩力增强，心输出量和静息心率增加。收缩和舒张功能增强，全身血管阻力和后负荷降低。心血管血流动力学增强，导致血流和组织灌注增加。在老年患者中，甲亢可表现为心律失常伴心动过速、脉压增宽和劳累时呼吸困难。甲减与甲亢相反，患者可能发生心动过缓、舒张性高血压和脉压变窄。患者的心脏收缩力降低，全身血管阻力增加。
此外，T3可通常直接作用于血管平滑肌，以及血管内皮的变化来降低全身血管的阻力，增加心输出量。
甲状腺激素对脂质代谢的影响
TH可改变血脂水平，尤其是降低血清胆固醇水平。因此，与心衰相似，甲减患者的总胆固醇和LDL-C和apoB水平升高。这种增加与血清TSH的增加成正比。近期的一项研究表明，甲状腺癌患者切除甲状腺后，进行左旋甲状腺治疗可降低心脏的脂质含量，改善心脏指数。
1.胆固醇代谢
甲减患者的LDL-C升高，且与血清TSH水平的升高成比例。TH可通过多种机制改变胆固醇代谢，包括减少LDL受体表达、减少胆汁排泄（更为重要）。
LDL是需要降低的主要脂蛋白，其降低是由于肝脏LDL受体基因表达增加引起的肝脏清除率增加引起的。在啮齿类动物的试验中显示，拟甲状腺化合物可通过增加清道夫受体B1（SR-B1，一种高密度脂蛋白受体），来加快肝脏对胆固醇的清除。既往研究已证实了其降胆固醇的特性。一项研究也证实，选择性甲状腺激素类似物eprotirome可与他汀类药物协同降低患者的胆固醇水平。其不但可以降低LDL-C水平，还可降低Lp(a)，但是该药物可能会导致肝脏损伤。
2.他汀类药物引起的肌病
甲减会引起痉挛相关的骨骼肌疾病，患者的关节僵硬，肌肉耐力下降；严重者可出现假性肥大和假性肌强直。深部肌腱反射延迟，血清肌酸激酶（CK）水平可显著增加（正常水平的20倍）。患者可进行TH替代治疗，以解决上述异常。
进行他汀类药物治疗也可产生肌病综合征，从轻度痉挛到横纹肌溶解症。资料显示，甲减患者发生他汀类药物诱导肌病的风险增加。这是因为甲减患者可能有一定程度的内源性高胆固醇血症，且可能为降脂治疗的候选者。此类患者或可单独进行T4治疗。
基于甲状腺激素的心衰治疗
目前，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、醛固酮拮抗剂、洋地黄和利尿剂在内的多种药物可用于心衰治疗。近年来，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、伊伐布雷定、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）也用于心衰治疗。然而，即使进行了最大限度的药物治疗，心衰患者的死亡率仍较高，因此应积极探索新的治疗策略。
基因治疗是目前探究的一个领域，编码特定心脏调节因子和结构蛋白的各种病毒载体或可定向到受损的心肌细胞。由于心衰时肌浆网的钙吸收和释放受损，因此增加SERCA或降低受磷蛋白（PLB）对SERCA２a的抑制作用为基因操控的潜在目标。
其他可在改善心脏收缩功能中发挥作用的甲状腺激素反应基因还包括编码β肾上腺素受体、腺苷酸环化酶刺激性G蛋白（Gs）、α-MHC、NCX1、电压门控钾离子通道（Kv）的基因。由于大多数心衰患者合并室性心律失常，因此对Kv表达的积极影响可使QT间期缩短，这在治疗上是可取的。
1.甲亢合并心衰的防治
➤及时识别显性和亚临床甲亢可改善甲亢患者心衰的预后；
➤矫正甲状腺功能；
➤抗甲状腺药物：改善甲状腺功能；
➤次全甲状腺切除术：迅速恢复甲状腺功能，从而改善严重左心室功能障碍患者的心功能，降低死亡风险；
➤放射性碘治疗；
➤预防甲亢的严重心脏并发症，如房颤、栓塞事件。
2.甲减合并心衰的防治
➤替代剂量的L-T4治疗：减少心肌细胞凋亡，改善甲减的心血管功能和心室重构；
➤替代剂量的T3治疗：改善心衰和低T3综合征患者的心血管重塑及功能。
[1]SaraDanzi,,(2020):1-9.
[2]唐其柱，武汉大学人民医院.甲状腺功能异常对心衰的影响及防治措施.GW-ICC2021.
