中山大学附属第三医院重型/危重型新冠肺炎护理方案编写组
（中山大学附属第三医院，广东广州510630）
摘要：新型冠状病毒肺炎（COVID-19）目前已呈全球流行趋势，其重型/危重型患者比例达18%~20%，且病死率甚至高达49.0%~61.5%，如何降低COVID-19重症/危重症患者病死率是全球各国抗击疫情时面临的难题。当前，国家卫生健康委颁发的《重型/危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识》，倡导通过多专科护士联动，为COVID-19重症/危重症患者制定个性化、涵盖全面的整体护理方案。本团队在参考此专家共识的基础上，结合自身护理经验，制定了COVID-19重症/危重症患者科学规范的整体护理方案并运用，该方案实施后，本团队所负责的77名重症新型冠状病毒肺炎患者病死率降低至2.6%，显著低于文献报道的49.0%~61.5%。因此，为重型/危重型COVID-19患者实施多专科、个体化整体护理方案，是预判并及早干预患者病情变化，降低死亡率，提高治愈率的关键。
中图分类号：文献标志码：A文章编号：1672-3554（2020）03-0345-07
作者简介：撰写组（按拼音排序）：程龙，段孟岐，高国杰，金尚怡，李春亚，李莉莉，廖志新，罗英华，罗媛容，唐财兴，汪竹红，吴珍，郑子梅；专家组（按拼音排序）：安德连，毕筱刚，陈燕铭，陈元芝，陈敏华，陈桂丽，崇雨田，方蘅英，黑子清，胡爱玲，黄师菊，黄宝琴，江雅，李新华，李慧娟，林金香，刘雪莲，秦秀群，荣丽，王雪华，卫洪波，吴斌，吴妙略，余婷，杨钦泰，杨彧，杨敏敏，张琪，张献玲，张冰燕，赵婉文，郑小燕，郑丽花，钟新华，邹玲；总编审：杨扬，戎利民；通信作者：陈妙霞，硕士，主任护师，研究方向：重症监护，护理管理；孙珂，硕士，副主任护师，研究方向：母婴保健，护理管理。
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）为新发传染病，主要经过直接传播、气溶胶传播和接触传播，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病并采取甲类传染病进行预防控，且被世界卫生组织宣布为全球大流行传染病。该病重型/危重型占18%~20%，病死率高达49.0%~61.5%［1-2］，因此，重视重型/危重型患者的救治与护理是提高临床治愈率、降低病死率的关键。本团队通过参考国家卫生健康委颁发的《重型/危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识》的基础上，并结合自身团队临床护理经验，总结出了一套科学的、可操作性强的、针对COVID-19重型/危重型患者的整体护理方案，该方案在临床上得以实施，并取得了良好的护理效果，显著降低了重型/危重型COVID-19患者的病死率，大大提高了治愈率。现报道如下。
1COVID-19重型和危重型的定义
符合如下任何一条均按照重型管理：①有呼吸窘迫、血氧饱和度（SpO2）≤93%、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg、肺部影像学显示24~48h内病灶明显进展50%者；②年龄70岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群；符合如下任何一条均按照危重型管理：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。
2重型/危重型COVID-19的主要病理生理改变
COVID-19患者肺部组织是新型冠状病毒攻击的主要靶器官。重症期肺部病变为弥漫性肺泡损伤伴纤维粘液渗出、气道粘液性分泌物滞留，粘液栓形成，导致临床上危重症病例发生急性呼吸窘迫综合征。免疫系统抑制和肺泡间隔微小纤维素样坏死，导致肝、肾间质和其他多个器官中发现微血栓形成，导致重症患者凝血功能障碍，多器官损坏［3］，从死亡病理解剖的情况来看，肺外器官损坏相对较轻，多为点状或灶状坏死，未见大面积坏死表现，因此新冠病毒的主要靶器官还是在肺［4-6］，严重改变导致DIC发生和全身各脏器血栓的形成。重症患者的临床救治护理应建立在以肺部病变为中心兼顾多器官损坏的多学科、立体化与个体化综合救治护理模式。
3重型/危重型COVID-19患者的整体护理
3.1病情观察与预警监测
3.1.2护理体会COVID-19患者以老年人居多，常合并基础疾病，伴随多器官功能障碍，重型及危重型病例死亡率高。护理观察需在对患者进行全面评估的基础上，有重点、个体化制定护理方案。同时由于隔离病房的特殊性，老年患者的沟通能力受限，护理人员需要加强护理观察的思维及方法，更加耐心、细致地进行病情观察评估，注重观察患者的临床表现、生命体征、影像及其他实验室检查，日常监测血氧饱和度（SPO2），及患者及时发现病情变化，准确判断病程，降低患者并发症发生率及死亡率。
3.2氧疗
COVID-19重症患者均存在不同程度的缺氧甚至呼吸衰竭，结合病区收治的77例重症患者来看，患者均需不同方式的呼吸支持治疗［9］。护理人员根据患者病情需要，选择不同的氧疗方案是临床护理工作的重点内容。
3.2.1推荐方案（1）护理评估与观察：动态评估患者缺氧程度的变化，包括意识、呼吸频率、节律和指脉氧饱和度、皮肤黏膜、甲床颜色等；了解患者的咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等情况；及时采集血气分析，追踪结果并采取干预措施；评估患者对氧疗的依从性。（2）呼吸支持方式的选择（表1）。
3.3液体管理
老龄COVID-19患者常合并多种基础疾病，病死率增加5～10倍，特别是合并心血管疾病者，死亡风险增加11倍以上。同时，COVID-19患者的治疗通常大量使用丙种球蛋白、白蛋白、恢复期血浆等胶体进行治疗，因此液体管理是对于COVID-19重症患者非常重要的辅助治疗手段，有研究表明液体管理有助于改善危重患者的氧合情况和减轻肺损伤［10］。根据危重患者病情选择合适的液体治疗方案，对于防止肺水肿、保护肾脏功能、改善患者预后具有重要意义。
3.3.1推荐方案（1）应根据医嘱使用输液速度调节器或者输液泵对输液的速度进行控制，输液过程中，密切观察心率、心律、呼吸、血压和CVP、尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，避免容量过多或不足，注意药物副作用。（2）对于COVID-19合并休克的危重症患者，在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物。对合并心功能不全患者，需要适度液体复苏或加用血管活性药物以升高血压，保证灌注，容量增多时使用利尿剂。（3）做好外周留置针、中心静脉导管、PICC管及有创动脉监测管道等护理，为保证有效实施液体治疗，必须妥善固定好各种管道，并保持通畅。对于意识不清、躁动的患者，必要时采用保护性约束或遵医嘱使用了镇静药物，严防非计划性拔管。（4）在实施液体治疗时，要做好病人的保暖工作，尤其对于末梢循环差，出现指端冰冷的患者，可加盖棉被，应用输液加温器，避免大量较冷的液体直接进入体内。
3.3.2护理体会及时恰当的的液体应用是危重型新冠肺炎合并休克时的重要治疗策略之一，在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，注意液体平衡策略，避免过量和不足。存在基础心脏疾病或合并严重心功能不全，建议进行限制性液体管理（能够满足治疗及机体需求的最小液体输注量，尽量负平衡），保证灌注同时减轻心肺负担，必要时应对每小时出入量进行监测，动态地评估患者的净出入量。临床上应根据个体需求合理地选择液体种类和剂量，提供个性化的液体治疗方案。
3.4用药护理
COVID-19重症患者需进行抗病毒、抗感染、免疫支持、抗炎、抗肺实变及肺纤维化治疗等，且患者常合并多种基础疾病，需联合用药，此外，一些患者还需采用中西医结合方法进行治疗。而因隔离病房环境的特殊性，对患者用药的准确、合理、安全提出更高的要求［11］。
3.4.1推荐方案（1）COVID-19患者特殊用药注意事项如下：①磷酸氯喹用于18岁～65岁成人，患有心脏疾病者禁用；②抗病毒药物、抗菌药物可引起患者的肠道反应及肝肾功能损害，应定期检查肝肾功能；③使用糖皮质激素者定期监测血钙浓度［12］，需注意补充钙剂和维生素D；④α-干扰素雾化吸入，建议负压病房使用，因雾化产生气溶胶［13］，易诱发气溶胶播散，普通隔离病房不建议；⑤静脉输注血液制品如静脉注射用丙种球蛋白、人血白蛋白注射液、COVID-19康复者恢复期血浆，密切观察生命体征，输注速度控制在120mL/h以内；⑥中药注射液需使用精密过滤器，输注初始30min应缓慢滴注；⑦肠道微生态调节剂为肠道益生菌［14］，送服温水不超过40℃，与抗生素同时用药需间隔2h。（2）设计个体用药执行单，包括用药顺序、用药时间、配伍禁忌、药物的使用注意事项等，保证用药的准确性。
3.4.2护理体会考虑用药的多样性和复杂性，建议成立多学科协作的药物管理小组［15］，医务科规范医生开医嘱，严格用药谨慎性，为危重症患者制订个性化用药方案；药剂师参与医生查房，掌握患者病情进展，及时发现和纠正用药偏差并提供药学专业指导；护理人员正确执行用药制度，主动观察和评估患者用药作用，及时与主管医生沟通提供帮助，并运用PDCA循环［16］不断完善，提高用药准确率、避免用药错误。
3.5饮食与营养
COVID-19重症患者常伴有食欲下降，本团队所收治的重症患者中有90%以上都存在营养不良的问题。早期采取营养支持手段，改善患者的营养状况，能提高机体免疫力，对改善预后有重要的作用。
3.5.1推荐方案（1）评估患者的营养风险：使用NRS2002对所有患者进行营养风险筛查［17］，当评分≥3分即有营养风险。对有营养风险的患者使用食欲尺评估，通过了解患者的食欲和进食情况预测患者需要营养补充的种类和量，使用床边摄食登记表了解营养素摄入依从性。（2）摄入途径和量：营养补充原则为饮食优先，口服途径优先，肠内营养优先。胃肠功能正常且无进食禁忌者鼓励经口进食。无营养缺乏者，可增加热量500kcal/d；食欲不佳、进食量少、老年人或者合并慢性疾病患者，选择膳食+口服营养补充25～30kcal/（kg·d）［18］。制剂可选择整蛋白型肠内营养粉剂，如安素、全安素、佳膳等。如果无法经口进食，可采用鼻饲或肠外营养。每天记录患者的进食量，及时调整营养支持方案。（3）营养支持注意要点：①了解老年患者是否有吞咽障碍及误吸的风险。②进行鼻饲的患者，患者采用X线或超声定位的方法来确定胃管或鼻肠管的位置；③对于鼻饲不能满足热量需要或存在鼻饲肠内营养禁忌症的患者，应经中心静脉导管补充肠外营养［19］。
3.5.2护理体会了解患者食欲不佳的原因，尽量满足患者个性化的饮食喜好，给予增强食欲的食品。采用床边摄食登记表对病人的摄入量详细记录，及时调整营养支持的途径和量。营养支持时，优先考虑口服途径，如无法经口进食，则可考虑鼻饲法，鼻饲优先采用鼻肠管的方式，借助X线或超声进行准确定位。此外，需及时评估老年患者进食情况及食物消化情况，防止误吸。
3.6康复护理
COVID-19重症患者需要卧床休息以减少机体耗氧，很容易发生肌肉废用性萎缩、肢体关节僵硬和挛缩等问题。长期卧床也增加了坠积性肺炎与下肢深静脉血栓形成的风险。因此，为了加速COVID-19重症患者的康复，减少相关并发症的发生，适时地进行康复治疗非常重要。
3.6.1推荐方案（1）综合护理评估：在开展COVID-19重症患者康复治疗前应进行充分的评估，评估内容包括病史、意识状态、活动能力、呼吸功能、心脏功能、深静脉血栓风险评估等。（2）护理要点及措施：①体位管理：在生理状况允许的情况下，逐步增加模拟抗重力体位，如逐渐抬高床头30°~60°背靠坐位，每次10~15min，每天3次。患者耐受后可以逐渐过渡至床边坐位。昏迷的患者应按照功能体位进行摆放；②肺功能康复护理措施：指导呼吸控制训练：患者处于舒适和有很好支撑的体位，可以选择背靠坐位或者高侧卧位，要求患者放松肩部和上胸部，使用下胸部和腹部进行呼吸控制，主要的方法有腹式呼吸、缩唇呼吸等；指导有效咳嗽，必要时行体位排痰；③进行床上及床边活动指导：根据评估情况，指导患者进行床上活动，包括靠背坐位下进行握拳、屈肘上抬等运动，卧位下进行股四头肌等长收缩、踝泵、足跟后滑、抬臀或臀肌等长收缩、直腿抬高等运动；指导患者在床边坐、站、原地踏步等活动［20］；④长期卧床的患者需予下肢被动运动，密切观察DVT的先兆症状。
3.7人文关怀与心理护理
COVID-19重症患者因长期隔离，导致人际交往受限，同时因身体不适、对病情缺乏了解，容易出现预感性悲哀，患者往往会出现睡眠障碍、焦虑、抑郁等创伤后应激障碍。
3.7.2护理体会对有应激障碍或者焦虑抑郁的患者，可以开展叙事护理等心理护理手段，使患者充分地表达自己的感情，诉说内心的痛苦和需求，建立积极的心理防御，辅助疾病治疗。
部分患者在应激状态下出现意识改变、情绪失控、甚至随地大小便、躁动、打人等情况，我们采取软着陆技术用来应对激烈的负面情绪。通过让患者检查自己的触感、环境，转移注意力，抚平患者情绪。
3.8出院指导与随访
COVID-19重症患者出院后仍需进行医学观察和居家隔离；其出院指导与随访工作也极为重要。
3.8.1推荐方案（1）隔离与防护：指导出院患者到指定场所或居家进行为期14d的康复隔离和医学观察。（2）日常生活：作息规律，保持充足的睡眠，可采取放松训练如音乐疗法、冥想等以保持良好的心态；加强营养支持；保持良好的个人卫生习惯，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或肘部掩住口鼻，勤洗手，保持手卫生。（3）康复锻炼：根据自身机体的耐受程度，制定呼吸康复计划并实施，练习主动循环呼吸技术、呼吸模式训练、呼吸康复操等。（4）定时复查：坚持遵医嘱按时按量服药，不擅自调整药量或停药，观察药物疗效与不良反应；按时于出院后第2周和第4周到医院进行复诊。
3.8.2护理体会出院前充分评估患者的心理状态和家庭、社会支持情况，了解患者对疾病康复知识的掌握程度。加强与家属的沟通，利用手机二维码和宣传手册等材料详细向患者家属科普新型冠状病毒知识以缓解其紧张、害怕甚至恐惧的情绪，使家属尽快接纳患者，鼓励家属多与患者交流彼此感受，增强患者回归家庭，回归社会的信心。与社区医生做好病人病情的交接工作，让全社会一起参与到患者的康复与社会回归工作中。
4小结
COVID-19患者除呼吸系统受累以外，还常常出现心血管、消化系统等多系统受累；病房中还有系统性红斑狼疮、肾移植术后、骨科术后等复杂的病例情况；同时，考虑到死亡病例以老年有基础疾病的患者为主，器官系统功能保护是降低病死率的重要因素，因此，我们团队有来自感染、ICU、心血管、消化、内分泌、风湿免疫、神经、血液、精神等各专科的医护人员，保障了综合救护水平。对重型/危重型COVID-19患者的救护工作实行多专科协同的个体化整体护理方案，可以及早发现病情变化、精准落实护理方案、全方位提供人文关怀及安全的营养、康复护理，是提升治愈率、降低死亡率的关键。
致谢：感谢华中科技大学附属同济医院程丽丽、郭巧珍为总结该方案提供的指导和帮助！
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